Vai trò của nội soi siêu âm trong ung thư tụy

GIỚI THIỆU

Ung thư tụy là nguyên nhân đứng hàng thứ tư trong tất cả tử vong do ung thư và đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa. Ước tính có khoảng 38.000 người được chẩn đoán ung thư tụy trong năm 2008 ở Mỹ. Tỷ lệ sống sau 1 năm và 5 năm tương ứng là 24% và 5%. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trong phẫu thuật là chìa khóa để làm tăng tỷ lệ sống của bệnh nhân. Do vậy, ngày nay nội soi siêu âm được đánh giá là phương tiện có hiệu quả trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng ung thư tụy.

 

{access view=!guest}

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Ung thư biểu mô tuyến tụy chiếm hơn 90% các trường hợp. Thường gặp ở lứa tuổi từ 60-80 tuổi. Hơn 80% bệnh nhân có triệu chứng đau vùng thượng vị có hướng lan ra sau lưng. Sụt cân nhanh cũng là dấu hiệu đặc trưng của ung thư tuyến tụy. Triệu chứng trong ung thư tụy thay đổi tùy theo vị trí khối u. U vùng đầu tụy thường có các triệu chứng của tắc đường mật bao gồm tắc mật, ngứa và vàng da, trong khi những khối u vùng thân đuôi tụy hay vùng móc tụy thường không có triệu chứng đặc hiệu như no sớm, chán ăn, suy nhược. Trong trường hợp bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như trên, chúng ta phải kiểm tra đánh giá, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có triệu chứng tương tự như: các khối u nguyên phát (u bóng vater, u túi mật, đường mật...), ung thư di căn (u hắc tố, ung thư phổi, vú, đại tràng...) hoặc ngay các bệnh lý lành tính như viêm tụy mạn và loét dạ dày tá tràng...

Thêm vào đó, nghi ngờ u tụy còn cần phải được đặt ra ở các bệnh nhân xuất huyết bệnh tiểu đường mà không thuộc nhóm nguy cơ như yếu tố gia đình, béo phì, rối loạn chuyển hóa...

Khám lâm sàng đánh giá vàng da, hạch Virchow (hạch thượng đòn trái), hạch quanh rốn, báng, hoặc hiếm hơn là viêm tĩnh mạch huyết khối.

U tụy nội tiết-thần kinh chiếm tỷ lệ dưới 5%. Những u này được chia làm 2 nhóm chính: u tăng chức năng hormone và u không có chức năng bài tiết hormone. Đối với những bệnh nhân có u bài tiết hormone chức năng, triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào loại hormone mà u bài tiết như insulin, glucagon, chất hoạt mạch (vasoactive intestinal peptides), và somatostatins. U insulin biểu hiện với hạ đường huyết khi đói và các triệu chứng rối loạn tâm thần kinh trong khi đó u gastrin có triệu chứng với loét dạ dày - tá tràng và tiêu chảy. Các u tụy không có bài tiết các hormone thường gặp hơn các u tụy làm tăng tiết hormone và thông thường bệnh biểu hiện ở giai đoạn muộn với đau bụng, vàng da hay tắc ruột. Điều quan trọng là bệnh nhân cần phải được chẩn đoán ở giai đoạn này vì phương pháp điều trị cũng như tiên lượng rất khác so với ung thư tuyến tụy. U thần kinh-nội tiết tụy có hình ảnh siêu âm là một khối đồng nhất, bờ xác định rõ, có độ echo kém hơn so với nhu mô tụy. Tuy nhiên, một số trường hợp u tụy có độ echo giống như nhu tụy hoặc tăng âm, cho nên điều này cũng làm cho việc chẩn đoán qua nội soi siêu âm cũng gặp một số khó khăn. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng rất cần thiết trong đánh giá bản chất khối u. Theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010, giai đoạn TNM của các khối u nội tiết-thần kinh tụy, u carcinoid, u tụy ngoại tiết được đánh giá theo hệ thống phân loại thống nhất chung sau đây :

T (U nguyên phát)

Tx        Không đánh giá được u nguyên phát

T0        Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis        Ung thư tại chỗ

T1        U giới hạn trong tụy. Đường kính u nhỏ hơn hoặc bằng 2cm (ĐK lớn nhất)

T2        U giới hạn trong tụy. Đường kính khối u lớn hơn 2cm (đường kính lớn nhất)

T3        U mở rộng ra ngoài tụy nhưng không liên quan đến động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên

T4        U  liên quan (xâm lấn) đến động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên (u nguyên phát không thể phẫu thuật cắt bỏ được)

N (Hạch vùng)

Nx       Không có di căn hạch vùng

N1       Di căn hạch vùng

M (Di căn xa)

M0       Không có di căn xa

M1       Di căn xa

U lymphoma tụy nguyên phát chiếm dưới 0.5% trong tổng số ung thư tụy. Tuy nhiên, việc chẩn đoán là rất quan trọng vì nó quyết định đến phương pháp điều trị. U lympho tụy biểu hiện với tổn thương là khối u ở nhu mô tụy và thường có rất nhiều hạch quanh tụy. Nếu bệnh nhân không có di căn hạch, không có hạch trung thất, không có các biểu hiện bệnh liên quan đến gan và lách kết hợp với công thức bạch cầu bình thường, những dấu hiệu này giúp chúng ta chẩn đoán phân biệt với bệnh lý u lympho nonhodgkin’s xâm lấn tụy. Điều khó khăn trong chẩn đoán u lympo tụy là bệnh thường biểu hiện với các triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân, đau bụng, buồn nôn và nôn mửa. Một số trường hợp hiếm có thể có triệu chứng vàng da, viêm tụy cấp hay tắc ruột. Do có các triệu chứng không đặc hiệu nên việc chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ung thư biểu mô tụy khó khăn. Chẩn đoán u lympho tụy có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng vì liệu pháp điều trị chủ yếu bệnh lý này là hóa trị. Một số tác giả đề nghị phối hợp hóa trị với phẫu thuật hỗ trợ và xạ trị giúp làm tăng hiệu quả điều trị. U lympho tụy có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tuyến tụy. Trong một số ít các trường hợp, u tụy là biểu hiện của di căn từ các bệnh lý ung thư nguyên phát khác. Các ung thư di căn thường gặp là ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư phổi và ung thư vú. Hình ảnh siêu âm không thể phân biệt các tổn thương di căn này với ung thư biểu mô tụy, do vậy chọc hút kim nhỏ là chỉ định bắt buộc trong chẩn đoán phân biệt.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ TỤY

Thông thường, những bệnh nhân biểu hiện với đau bụng, vàng da, siêu âm bụng là lựa chọn đầu tiên. Siêu âm bụng là xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn, chi phí thấp. Siêu âm có thể giúp đánh giá rất tốt các tổn thương ở gan, túi mật đầu tụy và ống mật đoạn gần. Siêu âm bụng còn giúp đánh giá mối liên hệ giữa u tụy với ống tụy chính, đường mật, và mạch máu lân cận. Tuy nhiên do khí trong lòng  ruột nên gây cản trở rất nhiều khi đánh giá các tổn thương ở đoạn cuối ống mật chủ, thân và đuôi tụy. Độ nhạy của siêu âm bụng trong chẩn đoán u tụy là 76%. Chụp cắt lớp vi tính (CT) cũng là phương thức chẩn đoán có hiệu quả trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn trong ung thư tụy. CT giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u cũng như mối liên hệ giữa u và các mạch máu lân cận, tuy nhiên CT vẫn có những giới hạn trong việc khảo sát di căn ở gan và hạch. Với những tiến bộ trong công nghệ ngày nay, CT có chất lượng hình ảnh cao cộng với thế hệ CT đa lớp cắt có khả năng dựng hình, tái cấu trúc tổn thương cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương cũng như đánh giá giai đoạn ung thư tốt hơn. Tuy vậy, những tổn thương tụy dưới 2.5cm vẫn còn là thách thức. Một nghiên cứu năm 2005 cho thấy độ nhạy của MRI trong u tụy là 84%. PET-CT  có độ nhạy cao hơn nhưng giá thành cao và ít nơi có thể thực hiện chẩn đoán này.

NỘI SOI SIÊU ÂM (ENDOSCOPIC ULTRASOUND)

Nội soi siêu âm là phương thức chẩn đoán mới trong nội soi, nó giúp cho các bác sĩ nội soi có thể đánh giá được các lớp trong thành ống tiêu hóa cũng như các cơ quan xung quanh.

Có 3 loại ống soi cơ bản được sử dụng trong nội soi đó là ống soi radial (tia siêu âm tỏa tròn, vuông góc với trục ống soi), ống linear (tia tỏa thẳng, theo trục ống soi) và miniprobe (đầu dò cao tần đặt ở đầu catheter đưa vào qua kênh dụng cụ ống soi). Miniprobe không dùng để chẩn đoán u tụy trừ trường hợp được thiết đặt biệt để đưa vào bên trong ống mật tụy. Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của ống soi radial với linear, nhưng khả năng chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của u tụy của hai loại ống soi này là như nhau. Ống soi radial cho hình ảnh 360 độ cho hình tương tự CT, ống soi linear có góc khảo sát hẹp hơn nhưng cho phép thực hiện chọc hút kim nhỏ để đánh giá mô bệnh học. Bên cạnh đó với chức năng Doppler cho phép nội soi siêu âm khảo sát đánh giá các mạch máu tốt hơn.

Hình ảnh siêu âm có sự khác nhau giữa ống soi radial và linear, nhưng các bước khảo sát cũng tương tự. Nội soi siêu âm tụy thường tiến hành bắt đầu từ vị trí dưới tâm vị (GE junction), xoay ống soi sang phải (theo chiều kim đồng hồ) tìm tụy nằm giữa động động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Tại vị trí này đưa đầu dò đến rốn lách dựa vào hình ảnh nhu mô tụy và tĩnh mạch lách. Đánh giá toàn bộ nhu mô tụy từ đuôi tụy đến thân tụy. Xoay ống soi sang trái (ngược chiều kim đồng hồ) để đánh giá cổ tụy và đầu tụy. Vùng đầu tụy chủ yếu được khảo sát ở vị trí tá tràng. Ung thư biểu mô tụy có hình ảnh siêu âm đặc trưng với tổn thương u giảm âm (echo kém), không đồng nhất với bờ không đều nằm trong nhu mô tụy. Nếu u nằm vùng đầu tụy, nó thường gây tắc ống mật chủ và ống tụy do vậy hình ảnh siêu âm có dãn ống mật chủ và ống tụy chính. Nội soi siêu âm là phương tiện rất hiệu quả trong đánh giá sự xâm lấn các mạch máu xung quanh như động mạch thân tạng, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Bên cạnh đó, nội soi siêu âm còn giúp khảo sát hạch cạnh động mạch thân tạng, gan trái và dịch báng. EUS-FNA giúp đánh giá di căn hạch.

Nội soi siêu âm phát hiện u tụy dưới 25mm tốt hơn so với CT. Nội soi siêu âm còn giúp định vị trí hạch di căn và đánh giá sự xâm lấn của u vào mạch máu tốt hơn CT. Hạn chế lớn nhất của nội soi siêu âm (hạn chế về mặt kỹ thuật) là không thể đánh giá di căn ở gan phải và màng bụng. Thêm vào đó, việc đánh giá các tổn thương u tụy trên nền viêm tụy mạn hay ung thư dạng lan tỏa toàn bộ tụy cũng gặp khó khăn. Mặc dù với những giới hạn này, nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị dự báo âm tính (NPV) về khả năng chẩn đoán u tụy của EUS là 100%. EUS có khả năng xác định chẩn đoán các tổn thương u nội tiết-thần kinh tụy với độ nhạy là 80%.

Nghiên cứu của De Witt và cộng sự cho thấy EUS tốt hơn CT trong đánh giá giai đoạn T (tumor) và mức độ xâm lấn tĩnh mạch mạch cửa. Tuy nhiên EUS và CT có giá trị như nhau trong đánh giá di căn hạch và trong đánh giá khả năng phẫu thuật cắt u.
Những nghiên cứu hiện nay cho thấy độ nhạy của phương pháp xét nghiệm tế bào học thu được từ ERCP là dưới 70%, do đó, ERCP chỉ nên thực hiện khi mục tiêu là giải áp đường mật. EUS-FNA có khả năng đánh giá giai đoạn TNM, đánh giá khả năng cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật cũng như xác định chẩn đoán tế bào học và cuối cùng EUS giúp điều trị giảm đau bằng phương pháp tiêm chất hủy hoại thần kinh vào hạch vùng động mạch thân tạng trong những trường hợp u tụy không thể phẫu thuật.

Tỷ lệ biến chứng do chọc hút hút kim nhỏ dưới nội soi siêu âm thấp, khoảng từ 1-2%. Hầu hết các biến chứng đều nhẹ như xuất huyết tự cầm được, đau bụng và viêm tụy cấp. Trong trường hợp u tụy có thể phẫu thuật được, EUS-FNA cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng vì nguy cơ gây phát tán tế bào ung thư vào thành dạ dày.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của EUS-FNA trong chẩn đoán ung thư tụy đạt tương ứng 85% và 98%. Tuy vậy, kết quả âm tính cũng không loại trừ khả năng ác tính của tổn thương, nhất là trong trường hợp ung thư tụy có kèm viêm tụy.

Tóm lại, nội soi siêu âm là phương pháp chẩn đoán có giá trị trong ung thư tụy, đặc biệt trong trường hợp u nhỏ dưới 25mm. Chọc hút kim nhỏ dưới nội soi siêu âm chỉ nên được tiến hành trong các trường hợp khi chẩn đoán còn chưa rõ, hoặc ở những u nghi ngờ ác tính hơn là các trường hợp có hình ảnh siêu âm rõ của ung thư tụy, u lympho tụy, các u nội tiết-thần kinh và u tụy do di căn.
{/access}

Nhà tài trợ

  • logo_ETC.jpg
  • logo_pentax.jpg
  • dothan.png

Tài trợ

  • logo_olympus.jpg
  • logo_suntech.png

Đăng ký hội viên

Nếu bạn đang công tác trong chuyên ngành tiêu hóa và nội soi tiêu hóa, nếu bạn muốn đăng ký thành viên Liên chi hội Nội soi tiêu hóa Việt Nam thì vui lòng đăng ký tại đây!

Đăng ký hội viên